敏感皮肤治疗和护理指南——齐显龙博士

2019-06-06 12:29:20

一、敏感皮肤的定义

敏感皮肤是一种局部反应性增高的皮肤状态,分类上属于炎症性皮肤问题,患者特定部位皮肤对轻微的常规外界刺激敏感,对常用护肤品及清洁用品不能耐受、或在长期使用这些产品后皮肤的耐受性降低,有不同程度瘙痒、烧灼、紧绷、干燥、刺痛、肿胀等症状,严重者可以红斑、脱屑、渗液。面部好发,多见于过分护肤的中青年女性。临床表现差别很大,发展缓慢,可持续多年。其发病机制尚未完全阐明,治疗困难,易复发,导致患者容易对诊疗医生失去信心。

治疗目标:控制局部炎性反应,促进皮肤屏障功能修复,能够正常使用护肤产品、完全耐受日常敏感诱发环境因素。尽量使敏感严重程度减弱或消失,敏感范围缩小或消失。

治疗策略:抑制面部炎性反应程度,修复皮肤屏障功能。

治疗应考虑的因素:病因及诱因、年龄、病程、伴发疾病,还可结合无创性皮肤检测:VISIA、皮肤共聚焦显微镜、皮肤镜、皮肤功能检测仪等,观察毛孔堵塞程度、局部皮肤荧光反应、血管周围炎性反应、跨表皮水分丢失(TEWL)判定等情况,选择适合的治疗方法。


  二、敏感皮肤病因及诱因

过分护肤、糖皮质激素滥用、遗传易感性是国内敏感皮肤的三大重要发病因素。另外,生活环境季节的改变、原发皮肤炎性疾病、部分医美治疗等也是很重要的发病诱因。

① 按照如今护肤品销售人员推荐的护肤习惯,可以很确定的说:敏感皮肤的发生,和过分的护肤存在直接的关系。过分护肤首先体现在护肤使用产品的复杂性,按照护肤品销售厂家的要求,从早上洗脸开始,到符合护肤品厂家建议的所有护肤品使用程序,卸妆程序、彩妆、防晒等,甚至夜间修复产品等也逐渐使用;其次,过分护肤也表现在护肤程序的复杂性,过分清洁、过分保湿、过分修复等均可以导致皮肤问题的出现。

   

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(图1:敏感皮肤,一天七次洗面乳,持续一个月,修复三天)

② 护肤品行业中,某些产品制造商出于追求效果、减少过敏或者诱发敏感的因素,在所使用的产品中刻意添加糖皮质激素类成分,这一类容易导致激素依赖皮炎的表现,诱发敏感;也有些为了追求美白的效果刻意添加超量荧光反应物质,笔者观察到随着皮肤内超强度荧光反应物质的排出,面部皮肤可以出现敏感症状体征加重和逐渐减轻的过程,甚至可以出现数次改变;

 

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(图2:某神奇美白面膜)

③为了和原始的敏感皮肤区分,特别引入“敏感皮肤状态”的概念。“敏感皮肤状态”是指在面部炎症性疾病、爆发痤疮、激素依赖皮炎、果酸激光治疗后、面部脂肪填充后、局部玻尿酸填充后、埋线治疗后等局部皮肤相对敏感程度较高的状态,这一状态持续时间长短和之前的诱因有一定关系。原本正常皮肤或者常规病变处使用的外用药物或者治疗措施不会引起刺激反应或者诱发加重敏感,在相对较高的敏感皮肤状态下,则可能导致敏感症状加重。

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(图3:激素依赖皮炎,此时一定敏感状态)

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(图4:痤疮爆发,此时一定敏感,外用药物容易刺激)

④表皮屏障功能异常,与过分护肤、糖皮质激素使用、长期慢性紫外线暴露至表皮变薄,表皮黏蛋白含量减低,脂肪酸代谢障碍有关。表皮屏障功能下降,导致跨表皮水分丢失率增加,局部皮肤容易紧绷、干燥甚至脱屑。

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(图5:网传扒皮膏,图片来自网络)


三、诊断及鉴别诊断

1.敏感皮肤诊断

①病史:过分清洁史(每日超过两次清洁、洗脸刷长期使用、间断深层清洁、美容院清洁、彩妆后过分卸妆);过分护肤史(按照护肤品厂家要求进行各项护理);防晒力度不够(不防晒、没有积极物理防晒、防晒霜使用次数太少、户外活动者);使用产品可疑病史(非法添加激素或者产品出现强荧光反应、不靠谱代购产品、朋友圈面膜等效果出现迅速产品);居家不恰当护理如白醋洗脸等病史。

②症状:敏感的症状主要有瘙痒、紧绷、刺痛、灼热;瘙痒为组胺或者白三烯释放有关,紧绷为局部跨表皮水分丢失率增加导致局部表皮水合程度减低导致,刺痛和灼热和神经异常敏感有关,涉及离子通道的异常激活,激肽释放,另外局部炎症导致毛细血管扩张局部血流增多加重灼热。

③体征:单纯敏感皮肤体征可能不明显,严重者可以出现脱屑;局部红斑、丘疹(痤疮样疹、部分丘疹逆光观察更明显)、脓疱。

④实验室检查:

VISIA:皮肤略干燥,细纹较明显,可以严重出现脱屑结痂;红色模式下,潮红范围较大、部分毛细血管扩张明显;紫质模式下,部分人可以见到不同程度荧光反应。

皮肤镜:根据不同敏感皮肤的诱因可以有不同的表现,大部分人表现为面颊局部皮纹皮沟消失、真皮浅层血管扩张,血管周炎性反应较明显;激素导致的可以出现局部多毛,痤疮样皮损可以表现为明显的毛孔堵塞。

皮肤功能测试仪:需要稳定的检测环境,恒定温度和湿度,可以发现TEWL增加。角质层含水量降低。

显微镜:检查毛囊虫、马拉色菌的弧形菌丝或成簇孢子、引起不典型体癣的真菌菌丝。


2.鉴别诊断

①玫瑰痤疮

目前大部分采用美国诊断标准。根据患者临床表现分主要症状(皮肤发红、持续性红斑、丘疹和脓疱、毛细血管扩张)和次要症症(刺痛和灼热感、斑块、皮肤干燥、水肿、眼部症状、累及面部以外的皮肤、皮肤增厚),患者出现一种或以上主要症状+一种或以上次要症状就可确诊。有学者也认为这个标准相对太过于宽松。也有学者认为敏感皮肤的面部容易潮红均为玫瑰痤疮的早期表现。

②颜面再发皮炎

部分人群会出现找不出原因的面部皮炎,表现为面部红斑伴随少许脱屑,可以反复发作,点刺或者斑贴试验、光敏试验等无法找出诱因的条件下,被诊断为颜面再发皮炎。但是和某些专家交流认为,不存在颜面再发皮炎的诊断,实际上所有的颜面再发皮炎都是激素依赖皮炎的表现。

③痤疮

痤疮主要表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿等表现。青春期痤疮诊断一般比较明确,由于痤疮发生年龄可以从儿童到更年期前后,所以对于成人面部出现的痤疮样皮损,要充分考虑到是单一痤疮,或者是别的皮肤疾病导致的痤疮样疹。其中激素依赖皮炎导致的痤疮样皮疹或者玫瑰痤疮样皮疹,更容易被误诊。

④接触过敏性皮炎

一般接触过敏性皮炎皮损边界清晰,表现为接触特定物质(外用药物、化妆品等)境界清楚的红斑,局部炎性反应明显的话可以出现肿胀,严重者出现局部渗出、结痂。如果是接触空气中气溶胶类成分过敏,则范围可能弥漫,但是多局限于暴露部位为主。

⑤日光性皮炎

敏感皮肤人群中有部分可以出现对紫外线过敏,可以表现为日光暴露部位的边界清楚的红斑,光敏试验可以对UVA/UVB出现光敏。但是部分敏感皮肤人群由于面部皮肤屏障功能问题,可能出现面部日光暴露后红斑瘙痒烧灼等症状加重,但是光敏试验可以没有阳性发现。

⑥脂溢性皮炎

脂溢性皮炎主要好发于皮脂溢出部位的红斑脱屑,鼻翼面颊交界处容易出现条状毛细血管扩张。头皮也可以出现脱屑。


四、敏感皮肤的治疗

1.敏感皮肤的激光治疗及注意事项

IPL:首选低能量光子治疗,此时光子治疗的观察终点为:治疗后无反应或局部皮肤微微发红,数秒内迅速消退。此时主要使用低能量光子的光调作用为主。可以辅助缓解炎性表现。如果能量偏高的话,容易诱发敏感症状加重,随着局部敏感状态的好转,可以针对局部潮红采用较高能量处理。

585nm/595nm/1064nm脉冲染料激光:主要封闭局部毛细血管,对于控制局部潮红和扩张的毛细血管有一定治疗效果。但是笔者在临床接触到不少,脉冲染料激光治疗有效,但是停止治疗数月后症状反复甚至加重的患者。

633nm红光:半导体激光中的633nm红光,同样具有明确的光调作用。能够显著缓解炎性表现。但是需要注意,临床可以遇到对红光出现光敏的患者,表现为红光治疗后迅速出现红肿加重的现象。

④射频治疗:射频具有加热皮肤,促进皮肤代谢的能力。一些敏感皮肤在治疗过程中,特别是敏感程度减弱后,配合射频进行治疗,能够获得很好的改善。

NIR近红外光:同样具有加热作用,温和且安全性高,可以用于敏感皮肤的辅助处理。

2.敏感皮肤的微针治疗

微针治疗敏感皮肤可以获得比较理想的效果。主要作用来自两个方面:

①微针的局部损伤,通过在表皮和真皮前层进行相对密集的针损伤,产生通道和局部出血,有助于血管周围炎性成分的减少和缓解局部肿胀等。通过损伤产生机体的修复机制,加速敏感皮肤的整体愈合速度。

②微针治疗时候,由于表皮和真皮浅层通道的开放,可以导入安全有效的舒缓型产品和成分,迅速辅助炎性程度的降低和皮肤的修复。

目前临床使用微针联合医学护肤品,可以循序缓解症状,提升患者的生活质量;促进微针术后损伤的尽快修复,提升患者满意度。也可以微针联合光子或红光、冷喷等有效治疗手段。

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(图6:激素依赖皮炎,微针治疗2次,注意血管、毛的变化,另外患者没有减肥但是面部轮廓有改变)


3.敏感皮肤的口服药物治疗

①抗炎药物:主要针对敏感皮肤发病机理中的前列腺素、白三烯等炎性因子,应该着眼于减少这些炎性因子的产生,可给予阿司匹林肠溶片、塞来昔布胶囊、双氯芬酸钠胶囊等药物。对敏感皮肤人群一般禁止给予糖皮质激素,除非在激素依赖皮炎可能反跳或者症状特别严重可能出现渗出的人群中,可以考虑使用。

②抗组胺药物:主要使用组胺H1受体拮抗剂,临床通常选择嗜睡、心血管方面副作用较小的II代抗组胺药为主,如咪唑斯汀、依巴斯汀、盐酸司他斯汀、非索非他定、地氯雷他定、氯雷他定、盐酸西替利嗪等。一些H1受体拮抗剂除有抗组胺作用外,酮替芬、氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯丁有膜保护作用;氯雷他定、西替利嗪能抑制粘附分子的表达,还可以抑制嗜酸性粒细胞趋化;咪唑斯汀有一定的抑制白三烯的作用等。

③维持血管功能药及抗氧化剂:维持血管功能的药物种类繁杂,包括芦丁片、马栗树籽提取物、七叶皂甙钠等;维生素C、维生素E、谷胱甘肽、辅酶Q10、银杏提取物、β-七叶皂甙钠、依达拉奉等有抗氧化作用的药物也可酌情使用。

④减弱光敏性药物:硫酸羟氯喹、氨苯酚等有显著效果。

⑤营养神经药物:用B族维生素如维生素B6、维生素B12、谷维素、ATP、辅酶A等营养神经的药物,有助于局部神经功能的改善。

4.敏感皮肤的外用药物治疗

敏感皮肤外用药使用的主药成分以非甾体类抗炎药为主,常见药物如氟芬那酸丁酯软膏、丁羟苯酸软膏、丹皮酚软膏都可以选择使用,另外一些主药成分含抗组胺药如苯海拉明、赛庚啶等成分的乳膏也可以考虑,一些传统具有止痒舒缓作用的药物如绿药膏等可供选择,当然含有物理性舒缓的成分氧化锌软膏、含酚炉甘石洗剂等都可以考虑使用。

对一些敏感程度严重的患者,可采用抗炎效果更强烈吡美莫司乳膏、他克莫司软膏等。一些具有抗炎作用外用中药软膏如丹皮酚软膏等外用也能辅助治疗,许多外用除湿止痒中药如苍术、黄柏、苦参等洗剂临床外用普遍。

5.敏感皮肤的中医治疗

主要是具体病情进行辩证沦治。对绝大部分敏感皮肤来说,发病部位多为面部皮肤,出现感觉异常,瘙痒、烧灼等中医辨证归为风、热等邪侵犯皮肤,由于轻中度的敏感皮肤皮疹不明显,辩证应该以舌相和脉象为主,对重度出现红斑、脱屑的,结合舌相和脉象以及皮疹特点,有助于准确辩证。

特定部位的敏感皮肤,要结合具体部位来确定是那个脏器辩证的问题,从而有针对性的辩证施治。常规治疗方式以除风止痒、清肺泻火等为主,可以选择“除风汤、除风清脾饮、除风丸等药物加减,可以考虑防风通圣丸、玉屏风散等成药;还可以根据局部的经络走行和穴位分布情况,有针对性的在辨证分析病情的基础上,选择合适的穴位组合进行针灸治疗,有望降低局部皮肤的敏感程度。

6.敏感皮肤的综合治疗

敏感皮肤治疗,涵盖了日常护肤习惯的调整,安全的功能性护肤品的正确使用。这些都是日常生活中需要注意的。

除了上述治疗方法外,可以综合多种手段,在患者可以耐受、确保患者皮肤安全的前提下进行综合治疗。

在敏感症状严重时,一些患者可能出现焦虑表现,甚至部分出现抑郁,可以伴发失眠、多梦等症状。为了有效辅助缓解敏感皮肤患者的焦虑、紧张状态,加强心理疏导非常关键,这样对诊疗医生的心理学知识提出了更高的要求。可以给予盐酸氟西汀、圣约翰草提取物片等药物,获得缓解作用。


五、敏感皮肤的护理

1.敏感皮肤的日常护理

敏感皮肤的日常护理是非常重要的环节,也是规范治疗的基础。只有通过正确的日常护理和保养,才能为有效治疗打下坚实的基础。涵盖清洁、保湿、修复、防晒、彩妆、更换护肤品等多个方面。

①清洁:大原则为减少清洁的次数和力度,除非特别油性皮肤,可以酌情少用清洁产品。一般敏感皮肤不推荐使用清洁产品。

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③舒缓、保湿:减少爽肤水的使用、可以使用活肤泉水,减少爽肤水中有机溶剂对皮脂膜的影响。使用具有舒缓抗炎成分的功能性护肤品,此类产品选择面很多。保湿要根据具体的环境选择适合自己的保湿产品。一般保湿滋润霜的使用要根据敏感皮肤的严重程度和状态来分析,夏季或者潮湿多雾地域使用可以减少,而冬季、干燥地域要更加侧重于滋润保湿。并注重保湿剂的成分和含量,选择保湿能力和效果好的产品。

④防晒 选择合适的防晒指数和剂型是做好有效防晒的前提和基础,患者最要给予关注的是:必须正确使用防晒产品,才能收到理想的护肤效果。敏感皮肤人群防晒的注意事项和普通人群无太大差别,这里强调敏感皮肤人群不必要每次在涂抹防晒产品前需要清洁。不强调纯物理性的防晒产品,因为纯物理性防晒粉类成分含量太高,反而对皮脂膜可能造成一定的破坏。如果症状较为明显,此时可能对防晒产品不能耐受,可考虑打伞戴帽子为主的硬性防晒措施。  

2.敏感皮肤的术后护理

敏感皮肤的任何激光或者微针措施,术后一定会经历短期内敏感程度加重的过程,此时需要给予重视。光子和射频治疗之后,局部冷敷,但是不能冰块直接使用,否则温度过低会加重对皮肤的损伤。可以使用舒缓修复面膜、配合红光局部处理为宜。微针治疗后,局部微红有出血,直接使用微针舒缓套组自带的修复面膜,可以在面膜上直接冷敷,由于该类面膜产品为透光性,可以直接红光进行处理。患者回家之后的48小时内,不建议清洁,随后根据皮肤的恢复情况,逐渐恢复和添加日常的护肤品。

如果术后有痤疮样丘疹或者脓疱出现,则可以适当考虑外用一些抗炎药物、口服药物来缓解症状。


六、敏感皮肤的护肤品选择和指导

1.敏感皮肤的护肤品选择

敏感皮肤目前多使用功能性护肤品,其配方原则和普通化妆品大同小异。现阶段药功能性护肤品的成分中,主要有维生素、脂质成分、保湿剂、天然植物萃取、角质剥脱剂、多肽或单肽、抗氧化剂、防晒剂等等。由于《化妆品卫生规范》并未规定其中添加的成分种类上限,导致化妆品中添加的功能性成分越来越复杂。尽管部分植物性成分具有舒缓镇静的功能,但是一种植物萃取成分本身就是多种化合物组成,而添加数种植物萃取其中具体成分几乎不能被完全明晰。多种添加成分的护肤效果到底能否在个体的皮肤上反映出来尚不能确定,其基质成分是否会和这些植物成分发生作用也不得而知。临床不少见因使用功能性护肤品导致敏感皮肤症状加重的病患。因此,敏感皮肤人群不能完全依赖功能性护肤品,某些时候常规产品也可以使用,当敏感皮肤完全缓解后,针对敏感皮肤的产品则也需要同时发生改变。但是选择不同的产品时候,尽量选择标准为“低致敏性”产品为宜。

2.敏感皮肤的护肤品更换和添加程序

①更换新产品:

初次使用护肤品应非常慎重,事先进行适应性试验,例如少许新产品涂抹在面颊或耳后区域,过24-72h如没有什么不良反应,方可使用,否则最好不要轻易尝试。如果打算更换整个系列产品,可以考虑先拿一些试用装进行斑贴试验检查。更换过程中最好有一个过渡阶段,三日到一周内只更换一种产品,一旦有不适出现立即停止。切忌在一个时间段什么护肤品都用,或同时使用多种护肤品,强调最好不要频繁更换护肤品。

如果能够在更换前后进行护肤品肌肤监测最好不过;更换前可以明确自身的皮肤状态,明确是否已经出现肉眼不能发现的皮肤改变和局部毛细血管扩张等;如果经过检测确定自己不是敏感皮肤,可以放心更换产品,不必要一种一种的间隔进行;更换新产品之后1-2周,可以继续进行肌肤监测,包括TEWL等敏感皮肤相关的因素,这样可以及时的判定更换后的产品对护肤的效果如何,有无对皮肤屏障功能造成损伤,方便确定继续使用还是停止。

②敏感皮肤护肤品添加程序

对个人所使用的护肤品进行全方位、系统性限制和规范,可以有效控制护肤品使用的种类和成分,一旦使用后诱发或加重敏感,方便后续诱因准确寻找。首先仅用清水洗脸,不使用清洁产品,这样对皮脂膜破坏最小;其次可以增加唇部化妆品,使用范围小,不引起唇部以外敏感皮肤的反应;随后可以添加眼部护肤品,同样是小范围;接着可以使用面部粉底,因为粉底相对安全;必要时,使用一定安全有效的保湿产品;随后考虑使用面霜(日霜和晚霜不同时用,先用一种一段时间,无不适再添加)。

3.敏感皮肤护肤品和彩妆品

对敏感皮肤人群来说,除非实在无法避免,一般建议尽量避免使用彩妆品。避免使用的原因有如下几个方面:首先,由于彩妆品成分多为油脂基质为主,黏度大且延展性和护肤品相比较差,同时含有浓度不等的色素成分,较容易引起敏感皮肤的症状加重。其次,通常彩妆品的黏附性良好,常规温和的清洁步骤不容易完全清理干净,而多次的反复清洁,容易诱发或加重敏感皮肤症状。再者,彩妆在面部存留的时间差别较大,个人参加某项活动时间可为几十分钟到数小时;故而敏感皮肤患者应该尽可能减少彩妆在面部的存在时间。

轻度敏感皮肤在正确卸妆和减少彩妆时间的前提下尽量减少使用,对于中重度敏感皮肤一般不推荐继续使用彩妆品。如果已经使用,则应该尽量减少卸妆的次数,如果短时间内有必须着彩妆的时候较多,可以暂时不卸妆,以减少多次卸妆可能造成的皮肤屏障功能破坏;同时尽量减少彩妆品在面部的停留时间;使用彩妆品前,预先给皮肤一定保护,方可放心使用彩妆品。如果使用彩妆后敏感皮肤症状加重,可以考虑在下次彩妆前适当使用部分外用药物治疗,或者接受物理治疗措施。


小结

敏感皮肤是个非常庞大的话题,希望各位朋友提供批评指导和帮助。本人预计2年内进行《敏感皮肤保养和诊疗》的再次修订出版,各位的批评意见都将能够吸收并在第二版反映出来。让我们共同携手,期望能够造福更多的敏感皮肤患者。让敏感皮肤患者不再敏感,这将是我们共同的追求。